La mastectomia sottocutanea preventiva con preservazione del complesso areola capezzolo ( delayed nipple-sparing radical subcutaneous mastectomy) consiste nel rimuovere completamente la ghiandola mammaria mentre rimane intatto il complesso areola capezzolo(oppure le ghiandole bilateralmente)verificando la completa asportazione di tutti gli acini della struttura ghiandolare nell’area dell’adipe sottocutaneo ( la ghiandola non è completamente capsulata ) e da ll' opportunità di verificare che non residuino cellule mammarie al di sotto dell’areola mammaria.

In luogo delle ghiandole mammarie vengono applicate protesi calibrate in base alle caratteristiche individuale costituzionali ed estetiche della paziente. Qesto metodo è stato progettato e verificato per rispondere alla necessità di completa asportazione del seno in caso di forte familiarità per cancro della mammella o in caso di positiva predittività dei tests genetici.

RATIONALE DI USO E DETTAGLI TECNICI DELLA RADICAL NIPPLE SPARING SUBCUTANEOUS MASTECTOMY ( RNSSM)

INTRODUZIONE

La RNSSM rappresenta una tecnica elettiva di ablazione completa della ghiandola mammaria quando si agisca in via profilattica in donne ad alto rischio o in via terapeutica nei tumori allo stadio I e IIA.

Essa si basa sul principio di autonomizzare in un tempo operatorio preliminare dedicato il complesso areola-capezzolo, praticando l’intervento in anestesia locale TUMESCENTE ambulatoriamente.

Si attendono dalle 2 alle 4 settimane, affinchè il circolo collaterale dermico assuma il controllo vascolare del complesso areola-capezzolo.

Si interviene QUINDI PER LO SVUOTAMENTO COMPLETO DELLA MAMMELLA E LA SUA RICOSTRUZIONE.

Noi riteniamo questa procedura altamente sicura ed efficace, verificabile in tempo reale per ciò che riguarda la radicalità profilattica ed oncologica, e soprattutto soddisfacente in quanto conferisce integrità al complesso areola-capezzolo.

Per tale ragione è prevedibile che questa tecnica operatoria si imponga in futuro anche negli stadi di cancro 1-2 e possa avere ampia diffusione.

PROTOCOLLO DI AUTONOMIZZAZIONE DEI CAPEZZOLI.

1° TEMPO.

1- controllo della temperatura del capezzolo (cristalli liquidi);

2- doppler venoso (minidoppler–oppure laserdopppler echoflow);

3- anestesia intradermica per tumescenza e sottocutanea attorno ai galattofori con adrenalina e antibiotico.

Ottenuta la pelle a buccia di arancio si incide con minibisturi inferiormente o lateralmente, si inserisce forbice elettrificata a distanza di 15 cm dalla incisione per non indebolire il circolo collaterale epidermido-dermico e si inizia lo scollamento sotto il capezzolo tenendo fredda la superficie cutanea e monitorando la temperatura.

Una volta deafferentato il capezzolo si controlla la emostasi con striscioline di garza asciutta si inseriscono attraverso il pertugio strisce di collageno e spongostan addizionate di polvere antibiotica in forte quantità.

Si procede con una fasciatura moderatamente compressiva.

2° TEMPO (dopo 2-4 settimane)

A paziente ancora sveglia, in preanestesia (per evitare di allungare i tempi di occupazione della sala operatoria) si pratica ulteriore tumescenza, inserendo 250-500 ml per ogni lato ed avendo cura di creare cute a buccia d’arancia su tutto l’ambito (FISIOLOGICA + ADRENALINA).

Una volta prescelta la via di accesso: o nel solco inframammario, o con una incisione orizzontale moderata (1,5 cm circa) sul quadrante laterale, o su precedenti cicatrici, SI INCIDE L’ADIPE SOTTOCUTANEO FINO A RAGGIUNGERE LA CAPSULA che risalta, nel tessuto adiposo per il suo colore nettamente bianco.

Si procede ad uno scollamento in parte per via smussa, in parte con elettrobistouri (che viene usato quasi esclusivamente per i piani profondi per timore di ustionare la cute), scollando la intera ghiandola mammaria a partire dalla profondità e dai lati.

Raggiunta la zona sottoareolare si scolla per via smussa la parte decapitata dei galattofori, e si rasa la parte profonda del capezzolo, asportandone un frammento cilindrico-discoide che viene inviato ad esame estemporaneo.

Anche eventuali residui di tessuto collageno applicato nello intervento precedente, vengono raccolti ed inviati per una valutazione estemporanea citopatologica per imprint.

A questo punto è conveniente applicare una garza imbevuta di soluzione antisettica.

Al termine di queste fasi l’intera ghiandola è scollata in toto, tutta avvolta dalla capsula.

Particolare attenzione è rivolta ad eventuali prolungamenti ascellari o eventuali porzioni di ghiandola che fossero sfuggiti all’asportazione “en bloc”.

La ghiandola viene quindi asportata e consegnata al patologo, mentre il chirurgo si concentra su emostasi e osservazione di radicalità, ed eventuale ulteriore peeling di adipe perighiandolare SOTTOCUTANEO,qualora esista il rischio di disseminazione.

Si asporta un ulteriore disco della faccia profonda del capezzolo che viene anch’essa inviata al patologo per una valutazione estemporanea di radicalità oncologica.

La cute va osservata per transilluminazione, in modo da rilevare immediatamente qualsiasi possibile lobulo residuato, ed eventualmente anche con telecamera laparoscopica onde ottenere un adeguato ingrandimento.

Ora si accede allo scollamento del muscolo grande pettorale ,che viene sollevato “a cortina”, previo disancoraggio delle inserzioni distali, con accurata emostasi delle arterie profonde.

Le fibre muscolari vanno allungate il più possibile con moderata trazione meccanica, al fine di ottenere un ampio rivestimento della superficie anteriore della protesi, a tutela di eventuale sua estrusione in caso di sofferenza cutanea.

La protesi scelta è applicata sotto il muscolo, proprio per isolare da eccessiva pressione la cute scheletrizzata, il capezzolo e l’area sottostante, che potrebbe essere minimamente contaminata.

E’ preferibile evitare di usare protesi eccessivamente voluminose, e curare molto la simmetria dei due seni.

Si procede quindi con un drenaggio sottoprotesico (3-4 giorni) e sutura a strati della cute.

Nella sezione ricerca è presente un articolo relativo alla mastoplastica riduttiva clicca qui

Prophylactic mastectomyis it worth it