Palmieri Beniamino*, Simone Grappolini, **

Pillosu William° Campanini Isabella,°° Vezzosi Guido°°

 

*Professore Associato Chirurgia generale Università di Modena

. ** Primario Div. Chirurgia Plastica Istituto Clinico Humanitas. Rozzano ( MI)

°Aiuto Corresponsabile Div.Fisiatria Policlinico Modena

°° LAM Ospedale Civile S. Sebastiano : Correggio ( Re)

 

PAROLE CHIAVE (KEY-WORD) : Abdominoplasty, Round Mesh

 

INTRODUZIONE

Le numerose tecniche descritte fino ad ora per la ricostruzione della parete addominale a fini cosmetici o di correzione di problemi della parete muscolo-aponeurotica, non hanno generalmente tenuto in adeguata considerazione la continuità anatomo-funzionale tra compartimenti muscolo-tendinei posteriore ed anteriore. La conseguenza di ciò è una inadeguata contenzione delle strutture endoaddominali ed un mancato controbilanciamento della colonna vertebrale che viene solitamente sorretta anche dai muscoli del torchio addominale i quali contribuiscono altresì a stabilizzare le articolazioni sacro-iliache.

Cio’ comporta sovente un corteo sintomatologico ad andamento cronico, caratterizzato da dolori lombari o lombosciatalgie, oltre che da abnorme protrusione ventrale; tali sintomi possono esser aggravati da ripetuti aumenti della pressione endoaddominale, come avviene nella stipsi cronica e nella disuria da prostatismo,onde solitamente aumentano con l’invecchiamento e con patologie funzionali “ da sforzo “

La parete addominale soggiace,infatti, nel corso della vita, ad un processo di graduale indebolimento del tono e della contrattilità,da diastasi dei muscoli retti fino a vere e proprie lassità ed ernie, e nel caso di postumi di interventi chirurgici anche laparoceli. .

. Alla patologia della parete addominale contribuisce ,poi, in modo sostanziale la variazione del peso corporeo nel corso della vita, in particolar modo i rapidi dimagrimenti, specie quelli causati da un iper catabolismo proteico. La chirurgia bariatrica offre un sostanziale contributo all’incremento della patologia di parete addominale.

Anche una anomala postura vertebrale che si concretizza spesso in iperlordosi lombare, con ventre fortemente protruso , come pure la comparsa di neuropatie di origine spondilosica od ernie discali del tratto lombo-sacrale, si traducono in un deterioramento neurotrofico della muscolatura addominale, incrementandone la lassità la quale a sua volta peggiora il cedimento posturale non offrendo più efficace contenzione antigravitaria al peso della colonna. L’attività muscolare, attiva e passiva, è il primo meccanismo di omeostasi della integrità della parete, ma essa si rivela spesso insufficiente

Abbiamo pertanto progettato e attuato un progetto ricostrutttivo denominato ROUND MESH, costituito da una rete circonferenziale che mantiene solidale la parete muscolare ventrale con muscoli dorsali erettori della colonna. Le indicazioni di tale intervento sono principalmente quelle in cui il tono muscolare e la efficacia contrattile dei muscoli retto dell’addome, piccolo e grande obliquo e traverso sono ridotti o alterati. Infatti una semplice sutura e plicatura dei medesimi non ne garantisce la reintegrazione funzionale se non nel breve termine.

 

Descrizione del metodo

 

Analizzando sotto il profilo anatomo-chirurgico, tutti i fattori che indeboliscono un buon tono addominale predisponendo a disturbi lombari-lombosacrali e sciatalgici ci è sembrato importante inventare una tecnica ricostruttiva idonea a ricomporre la naturale continuità dei muscoli e delle aponeurosi del tronco, che sono unite dalla cosiddetta fascia toraco-lombo-addominale in quanto essa avvolge i muscoli dorsali e ventrali. In ciò siamo stati favoriti dalla disponibilità di biomateriali ad alta compatibilità tissutale i quali possono essere inseriti nella parete addominale senza particolari effetti negativi, con grande efficacia di sostegno e di contenimento del tronco del paziente. Il polipropilene è stato scelto come materiale costituente la ROUND MESH, cui abbiamo dato forma di ventriera prolungatesi in una “martingala” lombare, che ne assicura la continuità circonferenziale ed il sostegno durante gli sforzi

. Più comunemente al di fuori del campo cosmetico il chirurgo generale applica un semplice rettangolo di rete al di sopra o al di sotto dei muscoli addominali anteriori, per rinforzare la parete addominale, senza tenere conto del grado di alterazione della statica vertebrale. Nel corso dell’intervento da noi progettato, la chiusura dei muscoli addominali precede senza dubbio l’applicazione della rete, ma la semplice plicatura e sutura muscolare non è ritenuta sufficiente ad ottenere una stabile contenzione del tronco, col trascorrere del tempo e coi ripetuti sforzi della vita quotidiana professionale e fisica.

 

L’indicazione al ricorso della tecnica di round mesh è quindi essenzialmente dolore lombare o lombosacrale o lombosciatalgico, accompagnato da una patologia di parete così configurata:

 

LAPAROCELE. MEDIANO

LAPAROCELE SU PFANNENSTIEL

ERNIA OMBELICALE

DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI ADDOMINALI

TUMORI DELLA PARETE ADDOMINALE CHE COMPORTINO ESTESE DEMOLIZIONI CHIRURGICHE

EISITI DI DIMAGRIMENTO MARCATO

IPOTONIA DELLA PARETE ADDOMINALE

RILASSAMENTO DELLA PARETE ADDOMINALE IN PLURIPARE ULTRA QUARANTENNI

VENTRE PENDULO CON IPOTROFIA SEVERA DELLA MUSCOLATURA ADDOMINALE

 

Prima di decidere per un intervento di Round mesh è opportuno disporre di una risonanza magnetica vertebrale che escluda patologie discali significative, e di una valutazione fisiatrica

Ed eventualmente posturologica

TECNICA CHIRURGICA:

L’intervento condotto in anestesia locale ricalca i tempi e la incisione intetrocanterica tipica della addominopalstica tradizionale; la paziente giace quindi supina, con il dorso sollevato di 10 cm “ a ponte “sopra il lettino operatorio, per consentire lo scorrimento della rete posteriormente

l

DESCRIZIONE DELLA RETE: trattasi di una “cintura “ che sarà alloggiata posteriormente a contatto con la colonna vertebrale e i muscoli paravertebrali alta 5 cm e lunga 27, che si prolunga alle estremità in due rettangoli alti 30 cm e lunghi 40 cm rispettivamente che andranno sovrapposti e incrociati, per esser poi fissati al margine ileo-pubico anteriormente.Il materiale scelto è polipropilene, a trama rada che conferisce a “round mesh “ morbidezza e malleabilità, ma anche grandissima resistenza alla trazione

La strumentista innestala rete nell’apposito introduttore, uno strumento di plastica in forma di cilindro cavo del diametro di 1, 5 cm e della lunghezza di 60 cm munito di una punta conica rimovibile,smussa, che avanza lungo il tessuto da dissecare, senza lacerare o divellere, semplicemente dilatando e spostando le strutture stremali interposte; parte della rete esce dalla estremità aperta dell’introduittore, che vien fatto accedere al compartimento dorsale del tronco attraverso una incisione sul fianco all’altezza della linea ascellare anteriore

Il tunnelizzatore saldamente impugnato dal chirurgo vien fatto avanzare delicatamente per raggiungere il fianco contro-laterale, sovrastando trasversalmente la colonna, e scivolando sopra la fascia dorsolombare fino ad uscire dal fianco contro-laterale per semplice trazione e rotazione; durante questa manovra il tunnel facilmente aperto dall’introduttore viene debitamente ampliato da movimenti oscillatori della mano del chirurgo che configurano la realizzazione di un piano piu’ ampio entro cui il martingala posteriore di round mesh puo’ trovare adeguato alloggiamento, senza pliche o torsioni;il chirurgo afferra con la mano libera la punta dell’introduttore una volta affiorata al fianco contro-laterale, indi la estrae, consentendo il recupero di entrambe le estremità della mesh

Da ciascuno dei due lati..A questo punto risulta molto agevole disporre la round mesh in posizione incrociata anteriormente e suturarla sotto moderata tensione al periostio ileo-pubico , anteriormente.

Si crea nella rete un pertugio per la sortita del l’ombelico da reimpiantare e si completa la addominoplastica, con dermolipectomia e due drenaggi ( l’uno anteriore, l’altro dall’accesso di tunnelizzazione laterale)

 

L’intervento dura mediamente due ore e 15 minuti,la degenza in media 4 giorni

RISULTATI

Non è stata mai osservata alcuna infezione della protesi, anche in presenza di necrosi tissutale; la reazione collagenica alla “ round mesh “ non fu mai di grado tale da creare spiacevole rigidità al paziente specie durante i movimenti del tronco.

Due casi ( soggetti magri con strato sottocutaneo molto sottile) lamentarono sensazione di prurito e pizzicore dorsale all’altezza dell’area tunnelizzata, limitatamente al primo mese postoperatorio.

Non sono riportate complicanze gravi postoperatorie immediate e tardive. I soggetti operati sono invitati a mantenere in funzioni i muscoli del tronco con regolare attività fisica, evitando bursche variazioni ponderali: in caso di aumento di peso, l’adipe si dispone nella circonferenza addominale al di sopra della rete, ma non crea problemi di eccessiva contenzione

 

 

DISCUSSIONE.

Dall’indagine della casistica di oltre 100 pazienti , oeprati durante 5 anni, risulta confermato che la round mesh ha conseguito adeguati livelli di praticità tecnica e di efficacia di risultati in senso cosmetico e funzionale su tutti i casi esaminati .Questa tecnica, da noi ideata, in ambiente chirurgico generale è stata indirizzata a fini riabilitativi , non solo della efficienza della parete addominale, con ruoli prevalentemente contenitivi dei visceri nella cavità celomatica, sia a riposo che in corso di forti escursioni pressorie endoaddominali ( tosse, ponzamento, Valsalva, etc)), ma anche del sostegno elastico della colonna vertebrale, nel suo insieme, in sinergia con tutta la muscolatura dorsale del tronco

E’ una comune nozione fisiatrica, infatti , che la perdita di tono addominale favorita anche dalla prolungata posizione assisa può essere contrastata da una fascia di contenzione (pancera elastica o in velcro ) che abbia una sua continuità posteriore riducendo l’ iperallungamento delle fibre muscolari, e comunque solidarizzando direttamente il piano dei muscoli estensori dorsali, con il piano addominale, in modo che ogni sollecitazione sulla parete addominale si trasmetta alla fascia dei muscoli estensori. Ciò diviene particolarmente utile e prezioso quando il paziente venga indirizzato, dopo l’intervento, ad esercizi attivi o passivi di ginnastica, per riattivare le funzioni muscolari, all’interno di una guaina connettivale neoformata dai processi di biointegrazione della round mesh.

La round mesh ha inoltre la funzione di contrastare efficacemente la instabilità vertebrale e la iperlordosi indotta dal muscolo ileopsoas, che trascinerebbe il bacino in avanti, aggravandone la precaria stabilità se non contrastato da una forza sufficiente degli addominali in contrapposizione (Xardez e Cloquet, Stabilizzazione e protezione della colonna dorso-lombare, Ed. Marrapese, Roma, 1991).

Smith e Coll (1996) in un contributo dal titolo : “Gli effetti delle cinture lombosacrali di supporto e la forza della muscolatura addominale sulla capacità fuinzionale di sollevamento in donne sane”, ha indagato su 69 donne , tra 20 e 40 anni divise in due gruppi, l’uno con cintura, l’altro senza , la massima potenza di sollevamento di un peso da terra fino al fianco, funzione appunto della forza muscolare addominale.

La differenza in peso sollevato tra i due gruppi fu statisticamente significativa dell’ordine di un kilogrammo, senza differenze tra le donne con muscoli addominali deboli o forti. In riferimento al dolore dorso-lombare cronico,

Hodges e Richardson (1996) hanno confermato pienamente il ruolo del muscolo trasverso dell’addome nello stabilizzare la colonna e, per converso, la sua ridotta contrattilità in corso di lomboalgia e quale concausa di essa.

La loro ricerca, alquanto originale arruolò 15 soggetti con lomboalgia e 15 di controllo, che furono sottoposti a rapida flessione-estensione-abduzione della spalla ad uno stimolo luminoso.

Veniva nel contempo misurata elettromiograficamente l’attività dei muscoli del tronco, del trasverso dell’addome e del muscolo multifido-lombare.. Lo stesso Hodges (1999) ha tentato di spiegare con un modello matematico l’effetto dell’incremento della pressione endoaddominale sulla stabilità rachidea, dimostrando come sia la contemporanea attivazione di muscoli spinali antagonisti, sia l’effetto di pressione a “molla” esercitato dal suo aumento endoaddominale, portassero, sinergisticamente ,ad una stabilità, che risultava particolarmente efficace nei meccanismi di salita e di salto.

Snijders e Coll. (1998) ha confermato con studi originali l’azione stabilizzatrice dei muscoli ventrali sulle articolazioni sacroilache durante posture diverse.

Sarebbe proprio il decorso trasversale delle fibre muscolari addominali, quello che conferisce la massima efficacia stabilizzatrice, nel momento in cui devono entrare in funzione gli altri muscoli del tronco ,le cui fibre decorrono liongitudinalmente.

L’Autore conferma anche la validità dell’uso di cinture pelviche che se pure in modo passivo assolvono alle stesse funzioni attive dei muscoli del tronco.

Thomas e coll. (1999), ha studiato l’azione delle cinture addominali contenitive sulla attivazione del tono muscolare durante un improvviso aggravio di peso, dimostrando che quando il carico sia asimmetrico , le cinture riducono il picco elettromiografico dei muscoli erettori della colonna..

 

Una ricerca di Cholewicki e coll. (1999 ) intitolata ”La stabilità della colonna vertebrale lombare puo’ essere aumentata da cintura addominale e o dall’aumento della pressione intra addominale”

Ha confermato su 10 volontari questa ipotesi di lavoro.

I soggetti furono posizionati semiseduti in un sistema oscillante che lasciava il dorso libero di muoversi in ogni direzione: la determinazione della stabilità lombare fu effettuata misurando la rigidità del tronco in risposta ad un improvviso rilascio. Il metodo del rapido rilascio del carico fu applicato con il tronco isometricamente flesso, esteso , o piegato lateralmente.

Fu misurata per mezzo di elettromiografia la attività dei muscoli dorsali e la pressione intraaddominale venne parametrata con un trasduttore intragastrico venne effettuata una serie di misure ripetute per valutare la stabilità della colonna con la apposizione di una cintura stretta a tre diversi livelli di pressione addominale ( 0-40-80 % del massimo ), al confronto con misurazioni senza cintura.

La cintura a l’aumento di pressione endoaddominale aumentarono la stabilità del tronco, in modo statisticamente sgnificativo, eccetto che nei movimenti di estensione.

In corso di flessione la colonna si stabilizzo’ del 21 e 42% in piu’ rispettivamente aumentando la pressione intraddominale del 40 e dell80%; nella flessione laterale essa aumento’ del 16 e 30 % rispettivamente.

L’uso di una cintura aggiunse stabilità alla colonna in percentuale variabile dal 9 al 57 % in funzione dei livelli di aumentata pressione endoaddominale e della direzione dello sforzo.

Tutti i 12 muscoli del tronco aumentarono il livello elettromiografico a seguito delle elevata pressione endoaddominale.

La cintura non ebbe effetti diretti su nessuno dei muscoli esaminati ad eccezione di una azione inibitrice dell’erettore toracico della colonna in estensione e dell’erettore lombare della colonna in flessione.

In base a questo studio è stato dimostrato la cintura che sia che la pressione endoaddominale esercitano effetti indipendenti sulla stabilità vertebrale.

 

Successivamente Richardson e Coll. (2001) hanno stigmatizzato il rapporto tra il muscolo trasverso dell’addome, il dolore lombare e la stabilità della articolazione sacro-iliaca, con la finalità di rinforzare l’azione di questo muscolo con trattamenti fisiatrici idonei a combattere tale sintomo.

Dalla indagine sperimentale condotta su 20 pazienti sottoposti ad esercizi specifici e misurando l ‘efficienza muscolare con elettromiografia ed indagine Doppler delle vibrazioni è emerso come il muscolo trasverso dell’addome nel corso della sua funzione contrattile eserciti uno specifico effetto di stabilizzazione di questa articolazione che funge da perno-portante ai movimenti della colonna vertebrale.

Nel corso di questo studio, anche fasciando la muscolatura addominale fu possibile ridurre la instabilità dell’articolazione sacro-iliaca, ma il ruolo specifico della stimolazione del muscolo trasverso, sortì un effetto addizionale.

Peraltro nell’ indurre lomboalgia in forma cronica idioopatica, Radebold e Coll.(2001 ) ha dimostrato in uno studio di 16 soggetti affetti , contro 14 sani, come questa sindrome si accompagni ad un ridotto controllo posturale lombare ed a piu’ lunghi tempi di risposta dei muscoli del tronco

Un’ altra ricerca di Souza e Coll (2001) dal titolo “Attività elettromiografica di muscoli selettivi del tronco durante esercizi di stabilizzazione dinamica della colonna”, ha dimostrato, con 2 esercizi specifici su 12 soggetti sani come i muscoli addominali intervengano attivamente alla stabilizzazione della colonna, interagendo con i muscoli erettori della colonna vertebrale e con il muscolo gluteo massimo.

La differenza in peso sollevato tra i due gruppi fu statisticamente significativa dell’ordine di un kilogrammo, senza differenze tra le donne con muscoli addominali deboli o forti.

..

Un successivo contributo di Warren e Coll. (2001) dal titolo “ Effetto di una cintura lombare soffice di supporto sulla attività del muscolo obliquo in adulti sani durante il movimento di levata da posizione accovacciata” condotto su 20 pazienti con tecnica elettromiografica, confermò quanto ipotizzato: è noto infatti che i muscoli piccoli obliqui stabilizzano la colonna vertebrale durante il sollevamento e l’innalzamento in piedi, e l’uso di una cintura non rigida provocò una riduzione dei potenziali elettrici dei muscoli obliqui nella maggioranza dei pazienti , specie di sesso femminile, a significare un ruolo di sostegno del presidio contenitivo , durante questo tipo di sforzo muscolare.

Zink e Coll. (2001) ha indagato su 14 volontari l’effetto di una cintura da sollevamento–pesi sull’attività elettrica dei muscoli del tronco e delle gambe misurata con elettromiografia, in corso di esercizi di accovacciamento e di sollevamento, dimostrando come l’uso della cintura rende piu’ veloce la esecuzione degli esercizi stessi, senza compromettere la libertà di movimento delle articolazioni,.

Una recentissima ricerca di Richardson e Coll. (2001) ha stigmatizzato il rapporto tra il muscolo retto dell’addome, il dolore lombare e la stabilità della articolazione sacro-iliaca, con la finalità di rinforzare l’azione di questo muscolo con trattamenti fisiatrici idonei a combattere tale sintomo.

Dalla indagine sperimentale condotta su 20 pazienti sottoposti ad esercizi specifici e misurando l ‘efficienza muscolare con elettromiografia ed indagine Doppler delle vibrazioni è emerso come il muscolo retto dell’addome nel corso della sua funzione contrattile eserciti uno specifico effetto di stabilizzazione di questa articolazione che funge da perno-portante ai movimenti della colonna vertebrale.

Nel corso di questo studio, anche fasciando la muscolatura addominale fu possibile ridurre la instabilità dell’articolazione sacro-iliaca, ma il ruolo specifico della stimolazione del muscolo , sortì un effetto addizionale.

Un’ altra ricerca di Souza e Coll (2001) dal titolo “Attività elettromiografica di muscoli selettivi del tronco durante esercizi di stabilizzazione dinamica della colonna”, ha dimostrato, con 2 esercizi specifici su 12 soggetti sani come i muscoli addominali intervengano attivamente alla stabilizzazione della colonna, interagendo con i muscoli erettori della colonna vertebrale e con il muscolo gluteo massimo..

Richardson & coll: (2002) da uno studio clinico su 13 volontari sani ha valutato il ruolo del muscolo retto dell’addome nello stabilizzare le articolazioni sacrolilaache, le quali fungono da relais per scaricare il peso della colonna sugli arti inferiori; la loro lassità, è fonte di instabilità posturale e quindi di dolore e le fibre sel muscolo traverso antagonizzano tale difetto.Infatti è noto che la rieducazione contrattile del muscolo traverso è in grado di ridurre la percentuale di accessi lomoboalgici , dal 75% al 35 % all’anno,e Richardson con una tecnica di rilevamento a paziente prono basata sul rilievo Doppler delle vibrazioni , ha dimostrato come l’azione del M. traverso sia di per sé superiore all’effetto sommatorio dovuto alla contrazione di tuti gli altri muscoli della parete addominale

Cholewicki e Coll (2002) ha dimostrato come tutti i muscoli del tronco sia del compartimento anteriore che posteriore, partecipino in pari misura , simultaneamente e inconsciamente a tutte le variazioni endoaddominali, rafforzando in sinergia la stabilità della colonna vertebrale: pertanto la muscolatura ventrale,,se rilasciata o indebolita od occupata da laparoceli ed ernie, tenderebbe a squilibrare questo armonico contemperarsi di forze all’equilibrio statico e 10etraent

 

Tutte le indagini cliniche anzi citate avvalorano concordemente , a posteriori , la nostra intuizione derivata da una storica meditata riflessione anamnestico – posturale dei pazienti sottoposti a plastica addominale, da cui è scaturita la constatazione che l’indebolimento primitivo o secondario della placca muscolare ventrale non puo’ essere fisiologicamente corretta solo da una linea di sutura, o dalla apposizione di un ulteriore strato di materiale sintetico, foggiato a rete, che darà origine ad un ulteriore lamina collagenica inerte e isolata dal contesto ergonomico funzionale . Ramirez (2000),aveva riportato annedotticamente un miglioramento di lomobalgie in soggetti operati di addominoplastica semplice, cui era conseguito un miglioramento posturale, ma senza alcuna precisazione circa la intensità e la durata del beneficio indotto .

Marques e Coll (1995) descrivono cali ponderali significativi (5-10 Kg) in 14 dei 18 pazienti operati di addominoplastica con plicatura dei muscoli retti e sovrapposizione di una rete di Marlex: cio’ sarebbe il risultato di un miglioramento motivazionale, ma anche ergonomico-muscolare indotto da questo tipo di intervento.

Nessuno di codesti reports stigmatizza però la durata di tali benefici, che si presumono alquanto labili, per il progressivo cedimento muscolare conseguente alla semplice plicatura muscolare

A riprova di cio’ il contributo di Al Quattan (1997) che ha operato e seguito con follow-up di un anno 20 donne, sottoposte ad addominoplastica e plicatura aggiuntiva in Dexon della parete addominale rilassata: dopo un anno le recidive di lassità parietale furono, infatti il 100 %.

L’unico chirurgo che si era posto il problema del miglioramento del dolore lombare con tecnica personale di addominoplastica ( Toranto, 1990 ) proponeva un’ amplissima mediana plicatura dei muscoli retti ed un forte incremento della pressione endoaddominale .Cio’ consentì di migliorare il dolore in 24 dei 25 pazienti operati,ma in tre casi furono dichiarati episodi di insufficienza respiratoria, da eccessiva pressione. La grande tensione generata dalla tecnica di Toranto,ha evidentemente scoraggiato la diffusione di tale metodo, mentre si è andata contemporaneamte affermando la filosofia “tension free” per tutti gli interventi di riparazioni di ernie o cedimenti fasciali. Filosofia che anche nella “ round mesh “ è pienamente corrisposta, poiché inviluppando la fascia aponeurotica del tronco con questa rete si sortisce un effetto 10etraente sulla muscolatura del tronco che ne impedisce l’ulteriore cedimento e rilassamento con il trascorrere del tempo e gli sforzi fisici:

Gli studi elettromiografici da noi effettuati , al confronto con casi di controllo sottoposti a semplice addominoplastica, confermano del resto come la round –mesh applicata secondo le modalità da noi praticate corregga le curvature fisiologiche della spina dorsale con un maggiore equilibrio del centro di pressione, il che costituirebbe un rationale al riscontro clinico dei miglioramenti sulla lomboalgia.

In conclusione, “ round mesh “ si pone come tecnica chirurgica correttiva di confine, tra Chirurgia Plastico-Cosmetica -Ortopedico-Fisiatrica e Generale a significare che la pluralità dei sintomi e la unicità del paziente postula una univoca adeguata risoluzione

 

BIBLIOGRAFIA

1. Di Bello JN, and Moore JH Jr, Sliding myofascical flap of the rictus abdominus muscles for the closure of recurrent ventral hernias. Plast. Reconstur. Surg. 1996;98:464-469

2. Ramirez OM. Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation : a comprehensive approach. Plast. Reconstr. Surg. 2000;105:425-435

3. Nahas FX. Advanced of the external oblique muscle flap to improve the waistline: a study in cadavers. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:550-555

4. Clarkson HM. , Gilewich JB. , Musuloskeletal assesment joint range of movement and manual muscle strenght, Baltimore, Williams & Wilkins, 1998

5. Smith EB, Rasmussen AA, Lechner De, Gossman MR, Quintana JB, Grubbs BL., The effects of lumosacral support belts and abdominal muscle strength of functional lifting ability in healthy women. Spine. 1996;21:356-366

6. Hodges PW and Richardson CA., Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transverses abdominis. Spine. 1996;21:2640-222650.

7. Hodges P.W. Richardson C.A. Delayed postural contraction of transverses abdomininis in low back pain associated with movements of lower limb. J Spin Disord . 11 (1) 46-56, 1998

8. Snijders CJ, Ribbers MT, De Bakker HV, Stoeckart R, Stam HJ., Emg recordings of abdominal and back muscles in various standing postures: validation of a biomechanical model of sacroiliac joint stabilkity. J. Ectromyogr. Kinesiol. 1998;8:205-214

9. Thomas JS, Lavender SA, Corcos DM, Anderson GB., Effect of lifting belts on trunk muscle activation during suddenly applied load. Hum. Factors 1999;41:670-676

10. Cholewicki J, Juluru K, Radebold A, Panjabi MM, McGill SM., Lumbar spine stability can be augmented with an abdominal belt and/or increased intra-abdominal pressure. Eur. Spine J 1999;8:388-395

11. Cholewicki J, Ivancic PC, Radebold A. , Can increased intra-abdominal pressure in humans be decoupled from trunk muscle co-contraction during steady state isometric exertions ? European journal off applied physiology. 2002 Jun;87:127-133

12. Cholewicki J, Vanvliet JJ. , Relative contribution of trunk muscles to the stability of the lumbar spine during isometric exertions. Clinical biomechanics Bristol, avon. 2002 feb; 17 (2): 99-105

13. Richardson C.A, Snijders CJ, Hides J.A., Damen L: , Pas M_S; Storm J., The relation between transverses abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics and low back pain. Spine 2002; 7 (4) 399-405

14. Radebold A; Cholewicki J; Polzhofer GK , Greene HS , Impaired postural control of the lumbar spine associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine 2001 26(7) : 724-30

15. Souza GM, Baker LL, Powers CM. Electromyography activity of selected trunk muscles during dynamic spine stabilization exercises. Arch phys Med Rehabil 2001;82:1551-557

16. Warren LP, Appling S, Oladehin A, Griffin J. Effect of soft lumbar support belt on abdominal oblique muscle activity in nonimpaired adults during squat lifting. J Orthop Sports Phys Ther 2001; 31: 316-23

17. Zink AJ; Whiting WC, Vincent WJ, McLaine AJ. The effects of a weight belt on trunk and leg muscle activity and joint Kinemayics during the squat exercise. J Strenght Cond Res 2001; 15 :235-40

18. Marques A, Brenda E, Pereira MD, de castro M, Abramo AC. Plicature of abdominoplasties with marlex mesh. Ann Plast Surg 1995;34:117-22

19. Toranto IR. The relief of low back pain with the WARP abdominoplasty: a preliminary report Plast Reconstr Surg 1990;34:117-22

20. Torsten K; Yorgan E Giant vertical hernias and their repair.A 10 year follow up study . Scand J Plast Reconstr Surg 1993;27:311-315

21. Young J-S , Goco I, Pennel T. A new technique for repair of large ventral hernias using the “starburst” mesh closure technique. Am Surg 1994 : 60 . 160-162

22. Bajardi G, Ricevuto G, Mastrandrea G, et al . Laparocele. A late complication of bariatric surgery. Minerva Chir 1994;15:503-510

23. Sensoz O, Arifoglu K, Kocer U, et al. a new approach for the treatment of recurrent large abdominal hernias : at overlap flap. Plast Reconstr Surg 1997;60:160-162

24. Onti M, Osti F-M , De Antoni E, et al Surgical repair of laparocele with expanded PTFE :technicalities. G Chir 1994; 15: 503 –510

25. Lockwood T. High lateral tension abdominoplasty with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg 1995;96:603-615

26. Carwell G_R Horton C-E Sr. Circumferential torsoplasty. Ann Plast Surg 1997; 38: 213-216

27. Morris G-S ; Hughes L-E. The continuing challenge of parastomal hernia: failure of a novel polypropylene mesh repair. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80:184-187

28. Zink A_J Whiting W-C, Vincent W-J, Mc Laine. The effect of a weight belt on trunk and leg muscle activity and joint kinematics during the squat exercise. J. strength – Cond. Res , 2001; 15 (2)235-240

29. Al Qattan M-M Abdominoplaty in multiparous women with severe musoloaponeurotic laxity. Br.J. Plast. Surg. 1997 ;50 (6) 450-5

30. Appiani E. muscular plastic for aesthetic conformation of abdominal girdle. Ann Plast Surg 1984 ; 13 (2) 101-108

31. buchwald H. three halpful techniques for facilitating abdominal procedures, in nparticular for surgery in the obese. Ann Plast Surg 1998 ; 175 (1) 63-64